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千万别乱买!8个典型意外险拒赔案例分享
2021-04-29 来源: 沃保网 浏览: 0

  对意外险产品有所了解的朋友应该都清楚,尽管此类产品的确有身故保障,但并不是所有身故都在赔付范畴内,且这类产品的主要的功能也并非身故。同时,意外险中还有很多消费者需要注意的细节!下面让我们通过案例来了解一下。

千万别乱买!8个典型意外险拒赔案例分享

  案例一:明明是意外,意外险为什么不赔?

  江苏省张家港市,2016年1月2日,张三购买了一份40万两全意外险,一份12万终身寿险。

  2017年9月7日,张三在健身房骑单车,突然倒下,被送往医院,抢救无效后死亡,死亡医学证明书上记载原因为猝死。

  家属向保险公司申请理赔,公司赔付12万寿险保额,但对40万意外险拒赔。

  家人不满理赔结果,将保险公司告上法庭。

  一审和二审法院均认为张三是猝死,猝死属于疾病身故,不属于意外,故判决保险公司胜诉,不承担赔付责任。

  案例分析

  案例的核心在于,被保人到底是不是意外死亡,这也是很多意外险理赔的纠纷点。

  意外险中意外的定义是外来的、突发的、非本意的、非疾病的。而案例中的猝死属于疾病,明显与“非疾病”冲突,所以法院才会如此判决。

  除此之外,个体的食物中毒、中暑身故、高原反应死亡这三种都属于疾病,意外险是不会进行赔付的。

  想保障身故,意外险并不能解决你的担忧;寿险才是,后者包含除免责条款外的所有身故责任,案例中寿险的12万保额,保司就痛快赔付了。

  其实意外险最重要的保障是意外伤残,身体机能的丧失比死亡更可怕。

  案例二:一字之差,少赔2万。

  内蒙古,2016年7月,男子李四投保了一款意外险保额10万,交10年保20年,保费2459元。

  2017年8月,李四意外住院20天,出院后被评定为一处九级、二处十级伤残。向保险公司申请理赔遭拒,因其购买的“百万任我行”保障的是全残,而非伤残,不符合合同要求。

  李四不符保险公司拒赔,上诉。一审法院依据《中华人民共和保险法》第十四条,确实不在条款范围为由,判刘某败诉。

  案例分析

  意外伤残,指按照伤残1-10级赔付,比如少了八颗牙齿是10级,10%基本保额;断了一肢手臂是5级,60%保额;咀嚼吞咽功能丧失是1级,100%比例。

  一个不包含伤残等级的意外险,便是偷工减料的“豆腐渣工程”。

  若涉案保险含伤残责任,可获得2万赔偿金。一字之差,少赔2万,伤残还是全残,重点关注。

  许多人都说保险不保险,我们花点时间了解一些基础知识,你的保险会更保险。

  案例三:不是所有的意外险,都是综合意外险。

  湖南省,王五在12306购票网站上,买了平台推荐的3元乘意险,最高保额25万。

  还没来得及登上高铁,在站台上摔倒了,后被评为十级伤残,向保险公司申请理赔遭拒。王五不满向法院提起诉讼。

  保险公司辨述:任我行交通工具意外伤害保险,保障的是被保人自进入火车起至走出火车厢止,遭受的意外伤害导致的身故或伤残。

  一审法院认定,被保人王五未上火车,不在保障范围,保险公司不需要理赔。

  王五不服,认定此为霸王条款再次上述,法院维持原判。

  案例分析

  意外险可分为特定意外险与综合意外险。特定意外险是约定了具体情况;而综合意外险并没有特别约定。

  乘意险只保障在火车内的意外;旅行意外险只保障旅行期间发生的意外;交通意外险只保障因交通事故导致的意外。

  一般综合意外险保障在中国境内,任何地点、时间、事件发生的意外。

  大家购买时记得以综合意外险为主,特定意外险为辅。

  案例四:你的意外医疗,包含狂犬病人免疫球蛋白吗?

  浙江省义乌市,2018年7月4日晚上,赵六被流浪狗咬伤了左脚,去医院花了2595元。

  出院后向保险公司申请报销医疗费,保险公司按条款赔付了60元。赵六不满理赔结果,向法院提起诉讼。

  保险公司称,赵六购买的意外险确实包含意外医疗,但是条款中写明仅报销社保内用药,我司已报销诊疗费用和预防接种服务费60元。其中狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白均为医疗自费项目,不属于保险责任范围内所以不予理赔。

  一审法院认为:

  1.涉案药品为医疗自费项目,不属于保险责任范围;

  2.但涉案药品的价格、种类及数量均由医疗机构决定,被保人无权控制,况且保险公司未提交可替代药品清单及费用;

  3.故保险公司扣除100元免赔额,以及已赔付的60元,应再赔2435元。

  保险公司败诉,按要求赔了赵六2435元。

  案例分析

  中国采取的不是先例法,是一案一例,此案例赔了,不代表以后也会赔。法院也承认,自费药是不属于涉案保险的责任范围。

  意外医疗有2种保障责任,社保内报销,与不限社保报销范围。

  截至目前人社局的最新资料,社保目录内药品数量增加到了2986种,而登记在册的药品有19万,社保内用药占所有药品不到1.6%。

  医疗险也能报销意外导致的住院,但它有1万的免赔额,且住院才能用,意外医疗门诊也可报销,两者并不冲突。

  小孩和老人家比较容易磕磕碰碰,建议配置不限社保范围的意外险;大人则更关注意外伤害险的保额。

  案例五:免责条款里的情况,是不赔的

  甘肃省敦煌市,孙七购买了一份保额20万的终身寿险;一份百万任我行两全保险,自驾车意外身故保险金为100万。

  孙七在国道线上遭遇意外事故,当场死亡。妻子向保险公司申请理赔,公司以饮酒后驾驶机动车属于免责条款为由拒赔。

  妻子不服,认为丈夫除酒驾外,还有其它因素,不负全责,故向法院提起诉讼。

  一审法院认为,酒驾属于法律、行政法规中的禁止性情形,保险公司已告知并有相关提示,判决马某败诉。

  案例分析

  喝酒不开车,开车不喝酒,大家不要拿自己的生命开玩笑。免责条款指如遇到以下情况,保险公司不必承担赔偿责任。

  除了酒驾,打架斗殴、恐怖袭击也是常见的免责事项,条款里还有其他的免责事项,是保险合同必看的部分,请大家特别关注。

  案例六:意外险没有健康告知,但他们不能买

  山东省荣成市,2018年3月16日,左眼眼失明的周八投保了综合意外保险,意外伤害保额50万,意外医疗2万,意外津贴1.8万,保费359。

  2018年4月9日,工地工作时,周八右眼意外受伤,司法鉴定所鉴定造成7级伤残,自己预估赔付40%,保额20万,随后向保险公司申请理赔。

  保险公司以其未如实告知为由拒赔,被保人不满结果,向法院提起诉讼。

  保险公司称条款中第二条约定,被保人需身体健康能正常工作或正常生活的自然人,投保人之前左眼已失明,不符合投保要求。

  一审法院认为保险公司提供的资料,不能证实投保人投保前知道这个约定,故判决保险公司赔付20万伤残保额,医疗保险金17071.33元、住院津贴保险金3900元,共计220971.33元。

  案例分析

  这个案例相信会改变很多人对意外险的认知,很多意外险没有健康告知,但不代表没有门槛。条款或者投保须知里的约定,我们也要重视。

  高血压、血糖只要不影响生活和工作,都可直接投保。但对残疾人限制大,建议告知保险公司,让保险公司决定是否承保,或者直接购买残疾人意外险。

  案例七:职业没选对,理赔有大问题

  吉林省通化市,吴九走在路上,被一辆小轿车撞倒,当场死亡。

  吴九生前投保了2份意外险,共计15万保额,受益人为儿子。

  儿子向保险公司申请理赔,保险公司以职业不在承保范围内拒赔。

  吴九是农民,当平常会打点零工,去当货车司机,该意外险仅接受1-2类职业人员投保,而营业用货车司机、随车工人(4吨以下)属于3类职业。

  一审法院根据《保险法》第十七条,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力,判保险公司赔偿169477.50元。

  保险公司不服,进行二次上诉,二审结果维持原判。

  案例分析

  意外险没有健康告知,但有职业限制。

  同一意外险,不同年龄、不同性别的价格是一样的,因为意外的发生概率不随年龄增长而增长,但不同职业,意外发生率却有所不同,所以意外险限制了职业。

  职业分为1-6类,不同职业适合不同的意外险。

  案例八:年入50万,因收入太低拒赔?保险一定要如实告知

  厦门市,2015年1月20日,郑十发生车祸,车毁人亡。

  妻子申请理赔300万意外身故保险金遭拒。

  保司称,郑十共投保了15份保险,保额合计785万;核保中有一条核保规则为,生效的寿险和意外险保额加本次保额,不得超过年收入10倍,但投保前仅填写了30万保额;郑十的年收入约为50万,属于不如实告知。

  妻子不服,向法院提起诉讼。

  一审法院认为,郑十投保的产品总和远超其年收入10倍,且生前取得保险从业资格并兼职代理,后虽不曾再从事保险行业,但应当比一般投保人具有更全面和清晰的认识。

  故《保险法》第十六条、第二十三条判决保险公司胜诉,不承担责任。

  妻子不服,再次上述,二审维持原判。

  案例分析

  保险就是一纸合同,白字黑字。

  保险的四大原则之一为,最大诚信原则。但诚信是双方的,投保人有诚实告知询问事项之义务,保司也有告知投保人合同内容之责任。

  很多案例纠纷均在于双方没有尽到最大诚信原则,若对保险合同有所疑问,投保前了解清楚为好,把风险控制在前端,远比事后补救更智慧。

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